景　観　協　定　認　定　申　請　書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         申請者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
                                  電話番号

　景観法第81条第４項及び仙北市景観条例第38条第１項の規定により、景観協定を締結したいので次のとおり申請します。
景観協定の名称		
土地所有者等の

人数	土地の
所有者	土地の
借地権者	法第91条第
１項の規定に
よる借主	法第91条第
２項の規定に
よる権利者	合　　　計	
	　　人	　　人	　　人	　　人	　　人	
景観協定区域	
仙北市	
景観協定区域
隣接地	
仙北市	
景観協定の
有効期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※認可年月日
年　　　月　　　日	※受付	
※認可番号
第　　　　　　　号		
注　１　※欄は、記入しないこと。
　　２　以下の書類を添付すること。
　　　　□　協定書の写し
　　　　□　景観協定区域を表示する図面 
　　　　□　当該認可の申請人が代表者であることを証する書類 
　　　　□　景観協定を締結した者の住所、氏名及び景観協定に関する合意を示す書類、印鑑登録証明書並びに登記事項証明書（登録又は登記がない場合は、本人又は権利者であることを称する書面） 
　　　　□　前４号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書