景 観 計 画 説 明 書
提案を行う
景観計画の
名称	

提案を行う
景観計画の
対象となる地域名	

景観計画の素案	良好な景観の形成に関する方針

	
	良好な景観の形成のための行為の制限に関する事項

	
	届出を要する行為並びに届出等の適用を除外する行為に関する事項

	
提案理由	

	
同意状況	土地所有者数	所有権	総数
（人）		同意者数
（人）		同意率
（％）		
		借地権							
		その他							
		合計							
	土地の面積	所有権	総面積
（㎡）		同意面積
（㎡）		同意率
（％）		
		借地権							
		その他							
		合計							
※受               付	

	
注　※欄は、記入しないこと。