景 観 市 民 協 定 廃 止 届 出 書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         届出者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

仙北市景観条例第36条第４項の規定によりふるさと景観づくり市民協定（以下「景観市民協定」）を廃止したいので、次のとおり届け出ます。
景観市民協定
の名称		
景観市民協定の
認可年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
景観市民協定の
認可番号	第　　　　　　　　　号	
土地所有者等の

人数	土地の
所有者	土地の
借地権者	法第91条第
１項の規定に
よる借主	法第91条第
２項の規定に
よる権利者	合　　　計	
	　　人	　　人	　　人	　　人	　　人	
景観協定廃止
合意者の人数
及び割合	                              人                          ％	
廃止の理由		
※認可年月日
　　　　年　　　月　　　日	※受付	
※認可番号
第　　　　　　　号		
注　１　※欄は、記入しないこと。
　　２　以下の書類を添付すること。
　　　　□　協定を廃止した理由書
　　　　□　廃止が当該協定を締結した者の過半数の合意によることを証する書類
　　　　□　前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書