景 観 市 民 協 定 認 定 申 請 書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         申請者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

　仙北市景観条例第36条の規定により、ふるさと景観づくり市民協定（以下「景観市民協定」）の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
景観市民協定
の名称		
土地所有者等の

人数	土地の
所有者	土地の
借地権者	法第91条第
１項の規定に
よる借主	法第91条第
２項の規定に
よる権利者	合　　　計	
	　　人	　　人	　　人	　　人	　　人	
景観市民協定
の区域	
仙北市	
景観市民協定の
有効期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※認可年月日
年　　　月　　　日	※受付	
※認可番号
第　　　　　　　号		
注　１　※欄は、記入しないこと。
　　２　以下の書類を添付すること。
　　　　□　協定書の写し
　　　　□　協定の対象となる区域を示す図面
　　　　□　協定を締結しようとする者の代表者であることを証する書類
　　　　□　前３号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書