景 観 重 要 樹 木 現 状 変 更 許 可 申 請 書
年　　月　　日
仙北市長　様                  
                         届出者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

景観重要樹木の現状変更の許可について、景観法第31条第１項の規定により、次のとおり申請します。
樹木の樹種	　	
指定番号及び指定の年月日	　　　　　指定第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
樹木の所在地	仙北市	
所有者の住所及び氏名	住所
氏名	
行為の種類、場所、設計又は施工方法	別紙のとおり	
行為の着手及び完了予定日	着手予定日　　　　　　　　　　完了予定日
　　　　　年　　月　　日～　　　　　　　年　　月　　日	
現状変更を必要とする理由	　	
※受        付	

	
注　１　※欄は、記入しないこと。
　　２　以下の書類を添付すること。
□当該行為の施工方法を明らかにする図面
□当該景観重要樹木の位置及び周辺の状況を示す縮尺2,500分の１以上の図面
□当該景観重要樹木及び当該行為をしようとする箇所の写真
□申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の意見書

行為の種類	　　□伐　採　　　　　　□移　植	
施工方法	変更場所	現状	変更の内容