景 観 計 画 区 域 内 行 為　完 了 （ 中 止 ） 報 告 書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         報告者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

仙北市景観条例第16条の規定により、次のとおり報告します。
行為の場所	仙北市	
完了（中止）日	年    月    日	
法第16条第１項の規定による行為の届出年月日	年    月    日	
	適合通知書
年月日・番号	　　   年    月    日（　　　　　　　　）	
法第16条第２項の規定による行為の変更届出年月日	年    月    日	
	適合通知書
年月日・番号	　　   年    月    日（　　　　　　　　）	
報告内容に係る
照会先	住所（所在地）
氏名（名称及び担当者）　　　　　　　　
電話番号	
行為を中止した
ときはその理由		
※受           付	

	
注　１　完了（中止）のうち、不要な事項を二重線で消すこと。
２　「報告内容に係る照会先」欄は、設計者、施工者等報告者以外へ照会を希望する場合に記入すること。
３　※欄は、記入しないこと。
４　完了の場合は、完成写真を添付すること。