景 観 計 画 区 域 内 行 為 変 更 届 出 書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         届出者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

景観法第16条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	仙北市	
当初の届出年月日	　　   年    月    日	
変更部分に係る
行為の着手予定日	　　   年    月    日	
変更部分に係る
行為の完了予定日	　　   年    月    日	
変更の内容	（変更前）	
	（変更後）	
※受           付	

	
注　※欄は、記入しないこと。