景 観 計 画 区 域 内 行 為 届 出 書
　　   年    月    日
仙北市長　様                  
                         届出者   住　　所（所在地）
                                      
                                  氏　　名（名称及び代表者）
                                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  電話番号

景観法第16条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	仙北市	
行為の予定期間	（着手予定）　　　　　　　　（完了予定）　　　　
　　   年   月    日 ～ 　　　 　  年   月    日	
行為の種類	□建築物	□新築　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（修繕・模様替）
□色彩の変更	
	□工作物
（建築物を除く。）	□新設　□増築　□改築　□移転
□外観の変更（修繕・模様替）
□色彩の変更	
	□開発行為等	
	□土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	
	□屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
用途地域	□第一種低層住専　　□第二種低層住専　　□第一種中高層住専
□第二種中高層住専　□第一種住居　　　　□第二種住居 
□近商　　　　　　　□商業 　　　　　　□準工　　　　□指定なし	
景観形成基準の
区分
（建築物・工作物）	土地利用	□自然・田園系景観　　□市街地系景観	
	景観特性	□自然・眺望景観　　　□水辺景観
□沿道・沿線景観　　　□歴史・文化景観	
景観形成重点地区
（地区内の場合のみ）	地区名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
届出内容に係る
照会先	住所（所在地）
氏名（名称及び担当者）　　　　　　　　電話番号	
景観形成のために
特に配慮した事項	

	
※受          付	

	
行　為　の　内　容	建築物		届　出　部　分	既　存　部　分	合　　　　計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		高　さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		構造			－	
		階　数			－	
		仕上材料	壁面　　　　　　　　　　　　屋根	
		色彩	壁面　　　　　　　　　　　　	
			屋根	
		敷地の緑化	

	
		屋外広告物	有　　　　　　　　　　　　　　　　無
（種類・個数・色彩：　　　　　　　　　　　　　　　　）

	
	工作物		届　出　部　分	既　存　部　分	合　　　　計	
		種類				
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		築造面積	㎡	㎡	㎡	
		高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		構造			－	
		仕上材料		
		色彩	

	
		屋外広告物	有　　　　　　　　　　　　　　　　無
（種類・個数・色彩：　　　　　　　　　　　　　　　　）

	
行　為　の　内　容	開発行為等	目的		
		開発区域面積		
		法面・擁壁の
高さ・長さ	ｍ　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
		法面・擁壁の
形状・修景方法		
		擁壁の仕上
材料・色彩		
	土地の
形質の
変更	採取物の種類		
		法面・擁壁の
高さ・長さ	ｍ　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
		修景の方法		
	物件の
堆積	目的		
		高さ・面積	ｍ　　　　　　　　　　　　　　㎡	
		修景の方法		

注　１　「届出内容に係る照会先」欄は、設計者、施工者等届出者以外へ照会を希望する場合に記入すること。
２　「仕上材料」欄には、表面仕上げの材料名をできるだけ詳しく記入すること（例　日本かわら、小口タイル、波型スレート等）。
３　「色彩」欄には、マンセル表色系による色彩記号で記入すること。
４　各欄内に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入すること。
５　※欄は、記入しないこと。
６　この届出書には、行為の種類に応じて別表に定める図書を添付すること。