仙北市障害者控除対象者認定書

第　　　　　　号
年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　様

仙北市福祉事務所長　　　印

下記の者を、所得税法施行令(昭和４０年政令第９６号)第１０条及び地方税法施行令(昭和２５年政令第２４５号)第７条又は第７条の１５の１１に規定する
（　障　害　者　・　特別障害者　）として認定する。

	整理番号	　　　－	
申請者	住所	〒	氏　名		
対象者	住所		性　別	男・女	
	氏名		生年月日	明治・大正・昭和
　　年　　月　　日	
障害理由	障害者	（1）　知的障害者(軽度・中度)に準ず。	（2）　身体障害者(３級～６級)に準ず。	
	特　別
障害者	（1）　知的障害者(重度)に　準ず。	（2）　身体障害者(１級・２級)に準ず。	
		（3）　寝たきり老人	　	
認定の効力が
生ずる日	　　　　年　　　月　　　日	

注　（１）申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、すみやかに認定を受けた福祉事務所長にその旨を報告しなくてはならない。