仙北市障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日

仙北市福祉事務所長　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
続柄又は本人との関係　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

所得税法施行令第10条並びに地方税法施行令第7条又は第7条の15の11に規定する障害者又は特別障害者としての認定を申請します。
　また、認定にあたっては対象者の要介護認定情報等を調査すること、医師の診断又は職員の調査を受けることについて同意いたします。

対象者	住所	〒	性別	男・女	
	ふりがな	　	生年月日	明治・大正・昭和
　　年　　月　　日	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　	被保険者番号	　	
			要介護等区分		

【福祉事務所確認欄】
要介護認定情報	要介護度等区分	なし・要支援（１・２）・要介護（１・２・３・４・５）	
	認定有効期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	認定年月日	　　　　年　　月　　日	
	障害老人の日常生活自立度	自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2	
	認知症高齢者の日常生活
自立度	自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱb・Ⅲａ・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ	
	確認の方法	□要介護認定資料等　　・　　□医師の診断書
□職員の調査　　　　　・　　□おむつ使用証明書	
	判　　定	非該当・　障害者（１・２）・　特別障害者（１・２・３）