年　　月　　日　　

　　　仙北市長　あて

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　

成年後見人等　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で助成の決定を受けた成年後見人等の報酬助成について、次のとおり請求します。

　　　　　　　　　　助成金請求額　　　　　　　　　　　　円

　　振込先

　　　　　　　　　　金融機関名

　　　　　　　　　　支店名

　　　　　　　　　　預金種類　　普通・当座

　　　　　　　　　　口座番号

　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　口座名義人