年　　月　　日　　

　　　仙北市長　あて

　　次のとおり、関係書類を添えて申請します。

　　申　請　者　　　郵便番号
　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　電話番号

　　代　理　人　　　郵便番号
　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　申請者との関係
　　　　　　　　　　電話番号

　　生活保護受給の有無　　　有（　　　　年　　月　　日～）　・　無

　　助成の申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　報酬付与の審判により決定した額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　申請理由

　　※　添付書類
　　(１)　公的年金等の源泉徴収票、申告書の写しその他の収入が分かる書類
　　(２)　金銭出納簿、領収書の写しその他の財産の管理状況が分かる書類
　　(３)　財産目録の写しその他の財産状況が分かる書類
　　(４)　報酬付与の審判決定書の写し
　　(５)　登記事項証明書（成年被後見人等の代理人として成年後見人等が申請する場合に限る。）