文書番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

仙北市長　　　　　　　　印　　

成年後見開始の審判請求に要した費用の請求について

　　成年後見開始の審判の請求を秋田家庭裁判所大曲支部に行いました事件（　　　　年（家）第　　　　号）について仙北市が負担しております手続費用が、非訟事件手続法第28条に基づき　　　　　　　　様の負担となりましたので、次のとおり納付願います。

　１　審判請求の内容
　　(１)　氏名
　　(２)　住所
　　(３)　審判請求の類型

　２　審判請求に要した費用
　　(１)　収入印紙代　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(２)　登記印紙代　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(３)　郵便切手代　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(４)　診断書料　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(５)　鑑定料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　合　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　費用の納付について
　　(１)　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(２)　納付期限　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　※　同封の納入通知書により、金融機関でお納め下さい。