文書番号　　
年　　月　　日　　

　　　秋田家庭裁判所大曲支部　御中

仙北市長　　　　　　　　印　　

上　　　　　　申　　　　　　書

　　本市では、　　　　年（家）第　　　号の成年後見開始事件につき、成年後見開始の審判の申立てを行ったところであり、それに係る手続費用を負担しております。
　　つきましては、非訟事件手続法第28条により成年被後見人に次のとおり申立費用の負担を命じていただくようお願い申し上げます。

　１　申立対象者　　氏名
　　　　　　　　　　住所

　２　申立人　　　　仙北市長

　３　手続費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　内訳　　収入印紙代　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　登記印紙代　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　郵便切手代　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　診断書料　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　鑑定料　　　　　　　　　　　　　円

　４　申立ての理由