年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公園内行為については、次のとおり許可します。
行為の目的	行為の期間	行為を行う場所	
			
申請書記載のとおり	

行為を行う施設	行為の内容		

　別紙条件書を付する。