年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け申請のあった公園占用については、次のとおり許可します。
都市公園名	占用する場所	占用面積	
			
申請書記載のとおり	

占用期間	工作物・物件施設の構造	工事期間	
年　月　日から
年　月　日まで	年　日間		年　　月　　日着手
年　　月　　日完成	
	
　別紙条件書を付する。