年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け申請のあった公園施設設置については次のとおり許可します。
都市公園名	公園施設の種類	設置する場所	
			
申請書記載のとおり	

使用する土地の面積	設置期間	公園施設の構造	
㎡	年　月　日から
年　月　日まで	日間		
	
　　設置に当たっては、次のことを守らなければならない。
　１　公園施設又は許可工作物に支障を与えないこと。
　２　工事着手前と完了後にこの許可書をお示しください。
　３　許可を受けた事項を変更しようとするときは、変更の許可を受けてください。
　４　許可を受けた者が公園施設設置に基因して第三者に損害を与えたときは、自らの負担をもって復旧又は損害の賠償をすること。