有料公園施設使用許可変更（取消し）申請書
年　　月　　日　
　仙北市長　　　　　様
使用者　住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で許可された使用を次のとおり変更（取消し）したいので申請します。	
使用目的		使用人員	市内　　人
市外　　人
 計 　　人	
使用日時	　　　年　　月　　日午前後　　時　　分から
　　　年　　月　　日午前後　　時　　分まで	入場料等の有無	有　　無	
有料公園施設の名称	使用時間又は日数	単価※	使 用 料　※	変更（取消）理由	
					
				変更前の使用料
※	差額
①－②
※	
			①	②　　円	円	
※有料公園施設使用許可変更（取消し）承認書	第号	差額納付年月日	年　月　日	
　有料公園施設の使用許可変更（取消し）について、上記のとおり承認します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　	
　備考
　　１　使用許可変更にあっては「（取消し）」を、取消しにあっては「変更」をそれぞれ消除して使用してください。
　　２　変更の場合は、変更後の内容をすべて記載するものとし、変更する部分について変更前の内容を括弧書で併記してください。
　　３　※欄は記載しないでください。