年　　月　　日　
　仙北市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、公園使用（占用）料の減免を受けたいので申請します。	
使用（占用）施設の名称		使用（占用）の目的		
使用（占用）期間	　　　　年　　月　　日　　午前後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　午前後　　時　　分まで	
使用（占用）料の内訳及び減免申請額	施設名	数量又は時間	使用（占
用）料	区　　分	申請額	※決定額	
			円	使用（占用）料の合計	円
	円

				減免申請(決定)額又はその割合	円
(　　％)	円
(　　％)	
							
				減免後の使用（占用）料	円
	円

減免申請理由	※減免適用事項
１規則第13条第２項第１号該当
(市行事)
２　　　　〃　　　第２号該当
(学校等)
３規則第13条第３項該当
(特　認)	
※　使用料減免決定通知書
　公園使用（占用）料の減免について、上記のとおり決定したので通知します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　	
　備考　※欄は記入しないでください。