年　　月　　日　
　仙北市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、公園使用（占用）料の還付を受けたいので申請します。	
許可施設の名称		許可年月日及び許可番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
使用(占用)許可期間	　　年　　月　　日　　午前後　　時　　分から
　　年　　月　　日　　午前後　　時　　分まで	
区　　分	申請額	決定額※	還付請求理由	
既納使用（占用）料	円	円		
還付率	％	％		
還付金額	円	円	※還付適用事項
１規則第12条第２項第１号該当(災害、降雨等)
２　　　　〃　　　　２号該当(施設管理)
３　　　　〃　　　　３号該当(自己都合)	
還付後の使用（占用）料	円	円		
　※　使用料還付決定通知書
　公園使用（占用）料の還付について上記のとおり決定したので通知します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
仙北市長　　　　　　　　　	
　備考　※欄は記入しないでください。