施設、設備、器具等の損傷、滅失届
年　　月　　日　
　仙北市長　　　　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、有料公園の施設、設備、器具等を損傷、滅失したのでお届けします。	
損傷、滅失の別	損　傷　　　　　　　　　滅　失	
損傷、滅失した施設、設備、器具等の名称及び数量		
損傷、滅失年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
損傷、滅失者氏名		
損傷、滅失の原因及びその程度		
※
管理者の意見		※

　損 害 額	

円	
		※

　賠 償 額	

円	
　備考　※欄は記入しないでください。