年　　月　　日　　
　　　仙北市教育委員会　　　　　様
申請者　住　所（団体名）　　　　　　　　　　　
氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　
　　次のとおり小野崎家を使用したいので許可くださるよう申請します。
使用目的		使用人数	
計人
	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）　　　時　　　分まで
日　　　時間　　	
使用室名		
使用器具		
使用料	円