（表）
農林業者等健康増進施設使用許可申請書	
使用内容
（目的）		
使用施設及び設備	

使用期間及び時間	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
集合人員	人	
使用特設器具		
使用料	基本使用料
	追加使用料
	暖房料
	計
円	免除	
使用
責任者	氏名	電話	
　上記のとおり使用許可願いたく申請します。
　なお、裏面の使用上の注意事項は遵守いたします。
年　　月　　日　
申請者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
　仙北市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　	
　※使用料は、申請と同時に納入してください。
所見		

（裏）
農林業者等健康増進施設使用許可書
使　　　用　　　注　　　意
１　使用時間を守ること。
２　使用する施設内の秩序を保持するよう注意すること。
３　使用後は、必ず掃除すること。
４　備品、茶の用具その他の用具等は、使用後は洗って元の場所に復すること。
５　たばこの吸い殻は、所定の場所に捨て、水をかけること。また、皿は洗って元の場所に復すること。
６　火気及び電気の使用については、不必要の場所は付けないこと。使用後は使用責任者が点検すること。
７　使用する施設及び設備の保安管理は、使用責任者の責任において行うこと。
８　帰宅の際は、必ず職員又は管理人に届けること。
９　使用料は、申請と同時に納入すること。	
　申請のとおり許可いたします。
　　　　　　年　　月　　日
仙北市長　　　　　　　　　	団体名
期　間　　　　　から　　　　　　まで
時　間　　　　　から　　　　　　まで