使用目的	
	
使用期間
及び時間	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日    　時　　分まで	
使用施設
及び備品		
集合人員	
計　　　　人	使用料の
有無	円	
　上記のとおり使用許可願いたく申請いたします。

年　　月　　日　

使用責任者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　
　仙北市立　　　　　　公民館長　　　　　様	
　申請のとおり使用許可します。

年　　月　　日　

仙北市立　　　　公民館長　　　　　　　　　

　使用責任者　　　　　様