※整理番号	

活性化施設　施設（備品）使用許可申請書
年　　月　　日　
　仙北市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　下記のとおり活性化施設施設（備品）を使用したいので許可くださるよう申請します。	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　午後・午前　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　午後・午前　　時　　分まで	
使用施設名		談　話　室
（和室）		和紙工房
（紙すき室）		農産物加工室	
		料理実習室		その他（駐車場等）			
使用目的		
使用人員	男　　　　　人・女　　　　　人　　計　　　　　　人	
使用備品		
使用料	※　　　　　　　　　円	
減免申請
（該当者のみ記入）	減免理由
減免しようとする金額　　　　　　　　円	
備考		
　（注）
　　１　※印は、記入しないこと。
　　２　会議・研修会等の場合は、開催要項を添付すること。