年　　月　　日　　
　　　仙北市教育委員会　　　　　様
申請者　住　所（団体名）　　　　　　　　　　　
氏　名（代表者）　　　　　　　　　　　
　　次のとおり小野崎家を使用したいので許可くださるよう申請します。
使用目的		使用人数	
計人
	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）　　　時　　　分まで
日　　　時間　　	
使用室名		
使用器具		
冷 暖 房	使用する　　・　　使用しない	
使用料	円	

（裏面あり）

使用料
区分	使用料	冷暖房使用料	備考	
研修室	１時間につき
300円	１時間につき　90円	(１)　営利等を目的として使用する場合は３倍額とする。
(２)　 使用時間に１時間未満の端数があるときは、１時間とみなす。	
和室	１時間につき
300円	１時間につき　90円