未 来 館 使 用 許 可 申 請 書
年　　月　　日　　
　　　仙北市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　
　下記の施設（備品）を使用したいので許可されるよう申請します。

記
使用する団体名		
使用する団体の代表者の氏名
及び住所	　氏　名 
　住　所	
使用目的		人数	人
（大人　 人・子供   人）	
使用責任者氏名	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　－　　　　）	
使用する期日
及び時間	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで　　　時間	
使用しようと
する部屋名	      研究・研修ホール　　　　　　研究員室　　　　　　	
使用しようとする備品及び装置	机　　脚・いす　　脚・プロジェクター　　　　
その他実験器具等（　　　　 　　　　　　　　　　　　　）　　　	
冷暖房	使用する　・　使用しない	
使用料	　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　免除	
備考		
　（注）
　　１　この申請書は、使用当日の３日前までに提出すること。
　　２　特に大量の電力を使用する場合は、事前にその使用量の概算を管理者に届け出ること。　　

（裏面あり）

（別表第１）観覧料
区分	観覧料	摘要	
大人（高校生以上）	１人	500円		
小人	１人	300円	６歳未満無料	
団体（20人以上）	大人	１人	400円		
	小人	１人	200円		

（別表第２）使用料
区分	使用の単位	使用料	冷暖房使用料	摘要	
研究・研修ホール	１時間につき	410円	120円	使用時間に１時間未満の端数があるときは、１時間とみなす。	
研究員室	１時間につき	410円	120円		
特別使用料
１　営利を目的とする場合は、別表第２に定める額に３を乗じた額以内で市長が定める。