寄付申込書

	一金　　　　　　　　　　　　　　　円也

　　上記のとおり、ふるさと仙北応援基金に寄付したいので申し込みます。

平成　　年　　月　　日

　秋田県仙北市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　ご住所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　お名前（団体名）

　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　TEL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
【上記寄付金の使い道内訳】
事業の種類	寄付口数	寄付金額	
①高齢者が安心に暮らすための事業	　　　口×５，０００円	円	
②未来を担う子どもたちを育む事業	　　　口×５，０００円	円	
③ふるさとの自然と歴史・文化を守る事業	　　　口×５，０００円	円	
④観光を軸とした交流のまちづくり事業	　　　口×５，０００円	円	
➄上記以外のご希望（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
寄付金を送る際に利用したい金融機関に○をお願いします。（機関ごとの振込み用紙等を送ります。）
☆手数料無料の機関　　郵便振替・秋田銀行・北都銀行・JA秋田おばこ支店
　　　　　　　　　　　秋田ふれあい信用金庫・東北労働金庫
☆手数料有料の機関　　その他の金融機関（機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※寄付口数、寄付金額欄も必ずご記入ください。５，０００円未満の金額も受付いたします。
《個人の方へ》
　①氏名、住所（市町村のみ）、寄付額、使途内訳の情報を、事業報告等での公開についてご了解をいただけますか。（団体の方は上記情報を公開させていただきます。）
　　　どちらかに○をつけてください。　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ
　②ふるさとサポーターに登録いただけますか。
　　　どちらかに○をつけてください。　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ
　➂ふるさと情報をお送りしてよろしいですか。
　　　どちらかに○をつけてください。　　　　　　　　　　　　はい　・　いいえ
☆メッセージ（ご自由にお書きください。）